La spondylarthrite
Aussi appelée spondyloarthrite il s'agit d'une maladie inflammatoire articulaire chronique d'origine auto-inflammatoire qui touche le rachis et les articulations sacro-iliaques. Elle est très souvent associée à d'autres affections. Elle touche de 0,2 à 1% de la population française (environ 600 000 personnes) mais ce chiffre est sous-évalué dû à la longueur du diagnostic ( en moyenne 10 ans).
La spondylarthrite débute entre 20 et 40 ans par des douleurs au bas des reins ou des douleurs dans les fesses (en général). Ces douleurs ne sont pas calmées par le repos mais au contraire sont plus importantes la nuit et le matin au réveil. Elles résistent aux analgésiques comme le paracétamol.
Les patients souffrant de spondyloarthropathies (SpA) peuvent présenter : des rachialgies (atteinte axiale), des arthrites (atteinte périphérique) ou des douleurs des insertions tendineuses (atteinte enthésitique).
Les symptômes révélateurs sont d'une manière générale :
• Une sciatique bilatérale à bascule,
• Des douleurs rachidiennes,
• Une arthrite périphérique (gonflement articulaire),
• Une douleur inflammatoire du talon.
L'arthrite sacro-iliite est constante : ce sont des douleurs fessières irradiant vers l'arrière des cuisses et pouvant simuler des douleurs de sciatique.
Les douleurs lombaires sont fréquentes, accompagnées de raideur surtout matinale, ainsi que les douleurs thoraciques. L'articulation est douloureuse. Si le bassin est souvent touché, toutes les articulations peuvent être atteintes.
Les autres signes sont :
• Une uvéite antérieure (œil rouge douloureux) avec baisse de la vue,
• Une urétrite non gonococcique (ou une cervicite chez la femme),
• Une diarrhée aiguë accompagnée de sang ou de glaires (MICI),
• Une sacro-iliite à la radiographie ou a l'IRM,
• La présence de l'antigène HLA B27 est retrouvée chez 60 à 90% des personnes;
L'évolution de la maladie est imprévisible. Elle évolue par poussées. La spondylarthrite bloque progressivement les articulations du bas du dos. Dans les cas les plus sévères et sans traitements, elle va jusqu'à souder la colonne vertébrale en un seul bloc. La maladie évolue sur 10 à 20 ans, par poussées qui touchent successivement toutes les articulations.
Les SpA regroupent plusieurs entités cliniques comme par exemple la spondyloarthrite (SA), la spondyloarthropathie axiale non radiologique (nr-axSpA), dont les manifestations cliniques ostéoarticulaires se ressemblent.
SPONDYLOARTHRITES AXIALES (SPA AXIALES)
RADIOGRAPHIQUES AVEC SACRO-ILIITE RADIOGRAPHIQUE :
Il s’agit d’une spondyloarthrite. Le diagnostic est généralement posé par un rhumatologue en se basant sur la présentation clinique, des prises de sang (CRP…) et des signes radiologiques (IRM, scanner, radiographie).
La spondyloarthrite ankylosante est la forme la plus typique et la plus sévère, caractérisée par une atteinte du squelette axial (rachis et sacro-iliaques) pouvant conduire à une ankylose.
Sur le plan clinique, elle se manifeste par un syndrome pelvi rachidien inflammatoire prédominant. L'atteinte sacro-iliaque radiologique, la sacro-iliite stade 2 bilatérale ou stade 3, est indispensable pour porter le diagnostic de spondyloarthrite selon les critères de classification de New York modifiés ou ASAS 2009 (dénommée alors spondyloarthrite axiale radiographique).
La sacro-iliite se traduit par l'apparition de douleurs de la fesse le plus souvent inflammatoire. La douleur fessière est soit unilatérale, soit bilatérale, soit à bascule. Cette pygalgie, ou fessalgie, est une douleur en pleine fesse irradiant parfois en dessous du pli fessier. Elle n'a aucun caractère neurogène (absence de dysesthésies, absence de paroxysme douloureux), ni trajet radiculaire (pas d'irradiation complète au membre inférieur, absence d'impulsivité à la toux), ni de signe neurologique objectif associé. Cette pygalgie peut être déclenchée par les manœuvres de cisaillement des sacro-iliaques : cela impose plusieurs manœuvres maintenues au moins 20 secondes chacune et dont trois au moins doivent être positives c'est-à-dire déclencher la douleur spontanée.
Dans certaines formes sévères, l'évolution peut se faire vers une ankylose rachidienne complète, par ossification des enthèses (insertions des ligaments ou tendons). Cette ossification peu être peu douloureuse.
L'évolution chronique de la SpA se fait par poussées, plus ou moins interrompues, sur une période de 10 à 20 ans, à l'origine d'un handicap fonctionnel dans les formes sévères.
On estime que 60 % des patients souffrant de SpA et non traités ont une CRP anormale, mais le syndrome inflammatoire est habituellement plus modeste que dans les autres rhumatismes inflammatoires comme la polyarthrite rhumatoïde. Une élévation importante de la CRP doit faire rechercher une affection associée, tumorale ou infectieuse, MICI, non connue par exemple.
L'intérêt diagnostique de la recherche du HLA-B27 est discutable.
Dans une spondylarthrite certaine, la recherche du HLA-B27 est inutile, car non remboursé.
En revanche, dans certains cas douteux (tableau clinique évocateur mais ne permettant pas d'être affirmatif), il peut être demandé ce typage, ce qui va alors permettre d'appliquer les nouveaux critères ASAS :
> Absent, il ne permet pas d'écarter le diagnostic,
> Positif, il peut conforter un cas clinique douteux mais en aucun cas, il ne signe la maladie (97 % des sujets HLA-B27 positifs n'auront jamais de SpA) ; en effet, 6 à 8 % des sujets caucasiens sont HLA-B27 positifs, ce qui diminue beaucoup la spécificité de ce test.
RADIOGRAPHIE CONVENTIONNELLE :
Les clichés du rachis cervical, thoracique et lombaire de face et de profil, et du bassin de face sont nécessaires pour mettre en évidence des lésions caractéristiques des spondyloarthrites. Au rachis cervical, il faut des clichés de face bouche ouverte, de profil et de profil en flexion et en extension car les atteintes ressemblent à celles de la polyarthrite rhumatoïde, en particulier dans le rhumatisme psoriasique. Les clichés de trois quarts et de face sont inutiles. En fonction des manifestations cliniques, d'autres clichés peuvent être demandés.
Il faudra rechercher sur la radiographie du bassin de face ou le cliché de « De Sèze » une sacro-iliite.
Les différents stades évolutifs de la spondylarthrite :
STADE 1 : absence d’anomalie spécifique
STADE 2 : pseudo-élargissement de l’interligne et flou des berges
STADE 3 : érosion et ostéosclérose des berges
STADE 4 : ankylose totale
La sacro-iliite est hautement caractéristique de la SpA mais elle n’est pas toujours présente au moment des premiers symptômes cliniques de la maladie.
Dans les cas douteux, la tomodensitométrie (TDM) ou mieux l’imagerie par résonance magnétique (IRM) feront découvrir des lésions plus étendues que ne le laissaient prévoir les radiographies standards ou révéleront une atteinte bilatérale là où la radiographie n’évoquait qu’une atteinte unilatérale.
NON RADIOGRAPHIQUES : SANS SACRO-ILIITE RADIOGRAPHIQUE (NR-AXSPA) :
La spondyloarthrite axiale non radiographique est une forme de spondyloarthrite axiale non étayées par des examens radiographiques mais associée à des signes objectifs d'inflammation à l'IRM et/ou un taux élevé de CRP.
> Spondyloarthrites axiales non radiographiques avec uvéite antérieure,
> Spondyloarthrites périphériques articulaires non érosives avec psoriasis, etc.
SPONDYLOARTHRITES ARTICULAIRES PERIPHERIQUES (SPA PERIPHERIQUES) :
La spondylarthrite peut se déclencher également dans des zones dites périphériques :
> Les articulations des membres inférieurs (genoux, chevilles, pieds) et supérieurs (épaules, coudes, mains),
> Les enthèses (zones d'insertions des tendons, des ligaments et des capsules articulaires) du talon, au niveau du tendon d'Achille ou de la plante du pied (cela provoque des douleurs appelées talalgies),
> L'ensemble d'un doigt ou d'un orteil, qui devient alors gonflé et douloureux. On dit qu'il est "en saucisse" (dactylite).
PSORIASIS :
Le psoriasis est une maladie inflammatoire de la peau, non contagieuse, qui se manifeste par des plaques rouges recouvertes de squames (lamelles de peau se détachant de l'épiderme).
Cette maladie est assez fréquente puisqu’elle touche 3 à 5% de la population. Son évolution est souvent chronique avec des poussées et des rémissions qui se font sans cicatrice.
Dans 5 à 7% des cas le psoriasis peut être accompagné d’une atteinte articulaire appartenant au groupe des spondylarthropathies.
Le rhumatisme psoriasique est un rhumatisme inflammatoire touchant les articulations périphériques (arthrites) et parfois la colonne vertébrale (ou atteinte axiale) ainsi que l’insertion des tendons (enthèses).
Le début de la maladie se situe en général entre 30 et 45 ans avec une grande fréquence des formes familiales. Les hommes et les femmes sont atteints de façon identique. La forme périphérique représente 70% des rhumatismes psoriasiques et est le plus souvent féminine sans association avec l’antigène HLA-B27. Les manifestations rachidiennes sont plus fréquentes chez les hommes avec une association à l’antigène HLA-B27 dans 50% des cas.
Dans près de 80% des cas, l’atteinte articulaire est contemporaine ou secondaire à l’atteinte cutanée. Cependant dans 20% des cas, les manifestations cutanées peuvent apparaître après l’atteinte rhumatismale.
Il existe aussi des rhumatismes psoriasiques sans psoriasis. Dans ce cas, la présence d’un psoriasis dans la famille peut guider le diagnostic.
L'ATTEINTE DE LA CAGE THORACIQUE
A l'avant de la cage thoracique, la spondylarthrite peut concerner :
> Les articulations entre le sternum (os plat situé à l'avant et au milieu de la cage thoracique) et les clavicules,
> Celle situées entre le sternum et les côtes.
HLA-B27
L'intérêt diagnostique de la recherche du HLA-B27 est discutable.
Dans une spondyloarthrite ankylosante certaine, la recherche du HLA-B27 est inutile car non remboursé.
En revanche, dans certains cas douteux (tableau clinique évocateur mais ne permettant pas d'être affirmatif), on peut demander ce typage, ce qui va alors permettre d'appliquer les nouveaux critères ASAS :
> Absent, il ne permet pas d'écarter le diagnostic
> Positif, il peut conforter un cas clinique douteux mais en aucun cas il ne signe la maladie (97 % des sujets HLA-B27-positifs n'auront jamais de SpA) ; en effet, 6 à 8 % des sujets caucasiens sont HLA-B27-positifs, ce qui diminue beaucoup la spécificité de ce test.
L'UVEITE
L'uvéite constitue l’atteinte extra-articulaire la plus fréquente de la spondylarthrite. Elle se retrouve dans 20 à 30% des cas au cours de l’évolution de la maladie. Dans 90% de ces cas, l’uvéite est antérieure, aiguë et unilatérale. Les uvéites représentent une urgence thérapeutique.
Les signes cliniques sont un œil rouge, douloureux, hypersensible à la lumière et larmoyant entraînant une diminution de l’acuité visuelle.
Sous traitement, l’évolution est favorable en 2 à 3 mois et ne laisse aucune séquelle.
Néanmoins, les épisodes peuvent se répéter. Si le traitement a été inadéquat, des complications graves peuvent s’installer comme des synéchies (adhérences inflammatoires entre la face postérieure de l'iris et la capsule antérieure du cristallin), cataracte, un glaucome voire, dans de plus rares cas, une cécité. (5)
Les traitements
• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ( AINS)
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont utilisés en première ligne lors des poussées.
Les AINS sont efficaces dans plus de 70 % des cas sur la lombalgie inflammatoire au début de la maladie.
Les AINS sont habituellement rapidement efficaces et, si l'AINS est arrêté, une rechute douloureuse est observée en moins de 48 heures.
L'AINS doit être utilisé à dose optimale (quand bien même elle correspond à la dose maximale autorisée) avec, si possible, la prise le soir d'une forme à libération prolongée permettant de couvrir toute la phase inflammatoire nocturne et matinale.
En cas d'échec, après 2 semaines de traitement, il convient de faire l'essai d'un autre AINS. Au moins deux AINS doivent être essayés successivement sur 4 semaines au total avant de conclure à leur échec.
Certains groupes d’AINS, comme les propioniques ou les indoliques sont plus actifs. Le diclofénac au long cours n'est plus admis par les autorités sanitaires, en raison de son risque cardiovasculaire.
Chez 25 à 50 % des malades, la SpA reste active malgré le traitement par AINS.
Attention à leurs utilisations en cas de MICI associée ou de maladie de Verneuil.
• Les antalgiques
Les antalgiques et myorelaxants peuvent être utilisés en complément des AINS, surtout en cas de manifestations rachidiennes ; de plus, ils permettent de faciliter la rééducation.
• Les traitements locaux
Un traitement local sous forme d’infiltration (injection intra-articulaire) de corticoïdes ou une synoviorthèse (injection intra-articulaire de substances chimiques visant à détruire la membrane synoviale enflammée) sont aussi parfois pratiqués.
La physiothérapie, l'ergothérapie et les techniques d'appareillage peuvent également être utilisées en fonction des atteintes et de leur évolution sous l'effet du traitement AINS. De même on peut ajouter des semelles orthopédiques prescrites sur ordonnance qui offriront une aide certaine à la mobilité.
La pratique d’une activité physique est vivement recommandée.
• Les traitements dits “de fonds” conventionnels
Dans certains cas (cas sévères ou pathologies associées : psoriasis, rectocolite hémorragique, etc.), un traitement de fond peut être prescrit. Il est basé sur la prise de salazopyrine ou de méthotrexate ou d’azathioprine ou de ciclosporine.
Les traitements de fond s'adressent aux patients ne répondant pas ou répondant partiellement aux AINS. La réponse thérapeutique peut être évaluée de plusieurs façons : utilisation des EVA patient, évolution du syndrome inflammatoire biologique si présent avant traitement, utilisation de scores d'activité (par exemple BASDAI, ASDAS).
La mise en place d'un traitement de fond et sa surveillance nécessitent une collaboration étroite entre le rhumatologue et le médecin généraliste.
• Les biothérapies
> Les anti-TNF, biothérapies, devraient être proposés aux patients ayant une maladie dont l’activité est persistante malgré le traitement conventionnel, ou après échec, intolérance aux AINS si forme axiale ou enthésitique jeune.
> Les anti-Interleukines ciblant spécifiquement l’interleukine-17A sont indiqués dans le traitement de la spondylarthrite en cas d’échec, de réponse insuffisante, ou de contre indication aux AINS.
L’interleukine - 17 A est une protéine produite en excès chez les personnes souffrants de spondylarthrite. En bloquant la fixation de l’interleukine - 17A avec son récepteur, ils réduisent les effets induits par cette interleukine dans les maladies auto-immunes et inflammatoires, comme la spondylarthrite.
Leur mécanisme d’action étant différent de celui des anti-TNF, ces médicaments peuvent représenter une alternative aux anti-TNF ou être utilisés en 1ère intention. (9)
> Les inhibiteurs des Janus Kinases, qui ciblent des enzymes appelées « Janus kinase » jouent un rôle clé dans la production de cytokines intervenant dans l’inflammation et l’immunité.
Ils sont proposés en 2éme ligne de biothérapie.
Vivre avec la maladie
Les poussées douloureuses peuvent être extrêmement difficile à vivre. La douleur et l’épuisement font partie intégrante de cette maladie. Dans ce cas, il ne faut pas hésiter à mettre en place un suivi psychologique afin de mieux appréhender sa maladie.
Il est possible également de se mettre en lien avec des assistants sociaux, une maison départementale des personnes handicapées, ou encore les associations de malades.
Ce texte est corrigé et validé par Dr Tifenn COUCHOURON - Rhumatologue, qui fait partie de notre comité scientifique.
Un grand merci à elle.